טיזרים:
- לדברי פרופ' קרניאלי, רק 30% מהסיבות להשמנה הן גנטיות
- "יש פער בין מועד האכילה לבין התגובה ההורמונלית. זה לא שאנחנו נותנים ביס, ובו ברגע מופיעה תחושת שובע.
- "בכל מקרה צריך לשלב את הטיפול התרופתי בהשמנה עם דיאטה מתאימה ופעילות גופנית"
- "התרופה נגד השמנה נותנת בסך הכל ערך מוסף של 3%-5% הפחתה במשקל"
כתבה:
באירופה של ימי הביניים, אישה שמנה נחשבה בריאה ופורייה, וגבר שמן נחשב לבעל נכסים וחשיבות. נכון להיום, במרבית המקומות השמנה איננה נתפסת כבר כסמל לבריאות ולפיריון. נהפוך הוא.
תופעת ההשמנה הולכת ומתפשטת בעולם. על פי נתונים עדכניים, היא הפכה לאחת מסיבות המוות המובילות בארה"ב, וכבר שנים שרופאים בכל העולם המערבי מתייחסים אליה כאל מחלה. אבל כמו במחלות מורכבות אחרות, גם השמנת יתר היא מחלה שלא קל לטפל בה ולרפא אותה, אם בכלל.
פרופ' אדי קרניאלי, מנהל המכון לאנדוקרינולוגיה, סכרת ומטבוליזם, בקריה הרפואית רמב"ם, עוסק במחקר נרחב בנושא השמנה וסוכרת ובטיפול באנשים בעלי משקל עודף. הכותרת שלו לנושא היא: "מהבטן אל המוח ובחזרה". זוהי בעצם, תמצית המנגנון המורכב מאוד, שעומד בבסיס הרעב והשובע שלנו.
הסיבות להשמנת יתר
אנשים שמנים רוצים מאוד להאמין, שהם אינם נושאים בכל האחריות למצבם הגופני. הם מעדיפים לחשוב, שהאשמה היא בגנטיקה שלהם. ואולם, לדברי פרופ' קרניאלי, רק 30% מהסיבות להשמנה הן גנטיות.
"למעשה, האבחון הגנטי – כלומר מציאת הגנים האחראים להשמנה – הוא בעייתי. רק אצל 1%-3% מהשמנים אפשר לזהות מרכיב גנטי בודד שאחראי להשמנה. שאר הסיבות להשמנה הן סביבתיות - בעיקר שפע המזונות (לאו דווקא בריאים) ומיעוט בפעילות גופנית".
ובכל זאת, גם הרזים נהנים מאותו השפע. אז למה השמנים שמנים? פרופ' קרניאלי מונה שלוש מערכות, אשר מעורבות בתחושת הרעב והשובע לטווח הקצר והארוך:
1. המנגנון המוחי של רעב ושובע.
2. תאי השומן בגוף.
3. מערכת העיכול וחיידקי המעי.
שינויים במערכות הללו (מחלות שונות, מוטציות גנטיות ועוד) מביאים להשמנת יתר.
המנגנון המוחי של רעב ושובע
ב-1994 זוהה בעכברים ההורמון 'לפטין', ונמצא שכאשר ההורמון איננו מופרש, העכברים אוכלים בלי הפסקה ומשמינים. מתן ההורמון גרם לירידה במשקל ולעליה בפעילות הגופנית של העכברים. מכאן הסיקו, שהלפטין אחראי לתחושת השובע ורמתו עולה בעקבות האכילה. בהעדרו, העכבר איננו שבע.
באופן כללי, לפטין מופרש מתאי השומן ועושה את דרכו למוח שם הוא פועל דרך קולטנים מיוחדים. השדר שמגיע למוח הוא, כי תאי השומן "שבעים".
פרופ' קרניאלי: "אצל בני אדם זה עובד קצת אחרת. אצל מרבית השמנים יש דווקא רמות גבוהות של לפטין, בגלל פעילות פגומה של ההורמון על התאים במרכז השובע במוח. למשל, העברת האות באמצעות הקולטנים אינה תקינה. ואז, על אף רמות הלפטין הגבוהות שמופרשות מתאי השומן, השדר לגבי תחושת השובע לא מגיע אל המוח".
באופן כללי, המנגנון שמכונה על ידי פרופ' קרניאלי "מהבטן אל המוח ובחזרה" מערב הורמונים, כמו 'לפטין', 'אינסולין', 'גרלין' וקולטנים מוחיים, המתרגמים את הקישור של ההורמונים להפרשת הורמונים וחלבונים אחרים, המתווכים את התחושות של הרעב והשובע. קישור ההורמונים לקולטנים שלהם משפיע על יצירת 'נוירופפטידים' שונים (חלבונים קצרים המיוצרים על ידי תאי עצב ומופרשים מהם). החלבונים הללו משפיעים על התנהגויות האכילה והעיכול, על קצב חילוף החומרים, על תהליכי הוצאת האנרגיה, ובסופו של דבר על מאזן האנרגיה בגוף ועל המשקל שלנו.
פרופ' קרניאלי: "היום אנחנו יודעים, כי המעורבות של הלפטין היא רק חלק מהסיפור של מנגנוני הרעב והשובע. בזמן רעב יש עלייה ברמות של הורמון אחר – 'גרלין', שמופרש מהקיבה ועולה אל המוח. כאשר הגרלין מגיע למוח, הוא גורם לתגובה באיזור ההיפותלמוס. משם מופרשים חלבונים מוחיים כמו נוירופפטיד Y, שהרמה שלהם עולה כאשר אנחנו רעבים. כאשר מורידים את רמות הגרלין, תחושת הרעב יורדת.
"אחרי שאנחנו אוכלים, מופרש מתאי השומן ההורמון לפטין, שכאמור, מגיע למוח ומדכא את תחושת הרעב. גם האינסולין, שמופרש מהלבלב בתגובה לסוכרים שבאוכל (ומווסת את רמתם בדם), מגיע למוח ומוריד את תחושת הרעב. ככל שאנחנו אוכלים, והאוכל מתקדם ועובר מהקיבה למעי, מופרשים עוד מספר הורמונים, כמו הורמון PYY, שמגיע גם הוא למוח ומדכא תיאבון.
"יש הרבה מאוד הורמונים, המתגלים במשך השנים, אשר מעורבים בתהליכי הרעב והשובע, וגם ההשמנה. ומתברר גם שיכולות להיות בעיות רבות, שיפגעו במנגנונים הללו ויביאו להשמנה".
גם כאשר המערכת ההורמונלית והכימית של מנגנוני הרעב והשובע עובדת כהלכה, יתכן שאנשים ישמינו בגלל ההשהייה בתגובה של המערכת עצמה. פרופ' קרניאלי: "יש פער בין מועד האכילה לבין התגובה ההורמונלית. זה לא שאנחנו נוגסים באוכל שלפנינו, ובו ברגע מופיעה תחושת שובע. המערכת ההורמונלית, שמפרישה את ההורמונים שמסמנים רעב ושובע, היא מערכת איטית יחסית. בנוסף, ההורמון שמתחיל את השדר 'אני שבע' יכול להימצא רק בתחתית הקיבה, כמו הגרלין או בקצה המעי כמו-PYY. ואז, עד שהאוכל מגיע מהפה, דרך המעיים ואל הקיבה – עובר הרבה זמן. אם אכלתי מהר, באותו טווח זמן יכנס לגופי הרבה מזון עד שאחוש שובע. אם אכלתי לאט, ארגיש שבע אחרי כמות פחותה של מזון".
תאי השומן בגוף
מלבד מנגנוני הרעב והשובע בקיבה ובמוח, גם לתאי השומן עצמם נודע תפקיד משמעותי מאוד בתהליכי השמנה. רמת הפעילות של תאי השומן קובעת, במידה רבה, עד כמה יחוש האדם רעב או שובע.
פרופ' קרניאלי: "תאי השומן הם לא רק מאגר של דלק מוצק. הם גם האיבר האנדוקריני הכי גדול בגוף. תאי השומן מפרישים הרבה מאוד הורמונים, שמעורבים בוויסות משק האנרגיה של התא והגוף. למשל, הם מפרישים הורמונים, אשר עוזרים לפעולת האינסולין. אבל כאשר התאים משמינים, הכמות של ההורמונים האלו יורדת, ואז ההשמנה מלווה גם בהאטת פעילות האינסולין - מה שעלול להתפתח לסכרת".
בניגוד לדעה הרווחת, תאי השומן מתפתחים וגם מתים כל הזמן. זה לא נכון שמספר תאי השומן גדל עד גיל מסוים, ואחריו יש רק סיפור של התנפחות או התרוקנות שלהם.
ישנם שני סוגים של תאי שומן – תאים תת עוריים ותאים תוך בטניים. יש המכנים זאת השמנה מסוג אגס לעומת השמנת תפוח. השמנת אגס מאפיינת בעיקר נשים – בה יש הצטברות של תאי שומן בירכיים, בישבן, ברגליים, והם פחות מסוכנים לבריאות. השמנה מסוג תפוח אופיינית בעיקר לגברים (ולעיתים גם אצל נשים לאחר הפסקת הווסת), והיא מרוכזת בתוך הבטן - השמנה בטנית. תאים אלה מסוכנים לבריאות, לאיכות החיים ולתוחלת החיים בעיקר לאור תאי דלקת החודרים לתוכם עם התפתחות ההשמנה הבטנית..
חיידקים במעיים
פעמים רבות נשמעות טענות מפי אנשים שמנים, כי הם אינם אוכלים הרבה. ליתר דיוק, הם טוענים כי הם אוכלים כמו חבריהם, או בני /בנות זוגם, אך בעוד הם משמינים האחרים נותרים רזים. מתברר, כי יש אמת בטענה זו.
פרופ' קרניאלי מסביר, כי יש הבדלים בין אנשים במנגנון הפירוק והניצול של המזון, אשר אינם קשורים במערכות המוח ובתאי השומן.
מדובר במנגנון חדש יחסית במשחק של הרעב והשובע והוא קשור לאופי וסוג החיידקים במעי. התברר שיש כמה מיליארדים של חיידקים לאורך המעי. במחקר שנערך בתחום חיפשו החוקרים אם יש מאפיינים נפרדים, מבחינת חיידקי המעי, בין אנשים שמנים לבין אנשים רזים.
במחקר הבחינו בין שתי משפחות של חיידקים – 'בקטרואידטס' ו'פירמקוטיס'. אצל אנשים רזים יש יותר בקטרואידטס, ואילו אצל השמנים רוב חיידקי המעי הם ממשפחת הפירמקוטיס. ככל שהנבדקים השמנים התקדמו בדיאטת הרזייה, גדלה הפרופורציה של הבקטרואידיס לעומת הפירמקוטיס.
הפירמקוטיס, שאפשר לקרוא להם "החיידקים השמנים", מפרקים טוב יותר את המזון. כלומר, אם ניקח את אותה מנה של אוכל, הפירמקוטיס יפרקו אותה ויפיקו ממנה יותר אנרגיה זמינה לספיגה בגוף, לעומת "החיידקים הרזים" - הבקטרואידטס. זאת אומרת, כדי שלא נספוג הרבה מהמזון בתאי השומן, כדאי לשנות את הרכב החיידקים במעי.
- תרופות לא יכולות לעשות את זה?
פרופ' קרניאלי: "אני בטוח שבכל מיני מקומות בעולם עובדים על זה עכשיו - על הניסיון לעשות שינויים במערכת חיידקי המעי. בינתיים, אין תרופה כזו".
למה בכלל לטפל בהשמנה?
פרופ' קרניאלי: "ההשמנה מובילה לסיבוכים, ולכן אנו מגדירים את ההשמנה כמחלה. היא עלולה לגרום לאוטם מוחי, מחלות לב, סכרת, הפרעות במערכת הנשימה (דום נשימה בשינה, למשל), מחלות כיס מרה, הפרעות הורמונליות, סרטן, פגיעות במפרקים ועוד.
"לשם דוגמה, אדם עם BMI 32– הוא בעל סיכוי גבוה פי שישה לחלות במחלת לב. אצל גברים עם BMIמעל 35, יש סיכוי גבוה פי שלושה לתמותה מבעיות לב. ידוע גם, כי נשים שמנות מאוד עלולות לסבול יותר מבעיות פוריות".
טיפול תרופתי בהשמנה
כאשר פרופ' קרניאלי מדבר על טיפול בהשמנה, הוא מתכוון לפיקוח על תזונה, לפעילות גופנית ולטיפול תרופתי. באופן כללי, תרופות להרזייה צריכות להשרות ולשמר מצב של מאזן אנרגיה שלילי - האנרגיה שיוצאת עולה על זו שנכנסת. זה נשמע פשוט, אבל זה לא. עובדה שתרופת הפלא להרזייה עדיין לא נמצאה.
התרופות היחידות שאושרו לשימוש , עד היום, מקטינות את צריכת המזון באמצעות דיכוי התיאבון או שהן מקטינות את שיעור הניצול והאגירה של המזון שנאכל. ביניהן ניתן למצוא את:
• ה'קסניקל' (Xenical), שפועלת על ספיגת השומנים במעי ולא על דיכוי התיאבון, ותופעות הלוואי שלה הן בעיקר שלשולים.
• ה'רדוקטיל' (Reductil), שחוסמת את חזרתו של הורמון הסרוטונין לתאים ותופעות הלוואי האפשריות שלה הם כאבי ראש, יובש בפה, שינוי מצב הרוח, הפרעות שינה, עלייה קלה בלחץ דם והדופק.
• לאחרונה אושרה בישראל תרופה חדשה ה'אקומפליה' (Acomplia), החוסמת את הקולטנים הקנאבינואידים, מורידה תיאבון ומסייעת בהפחתה במשקל. תופעות הלוואי שלה כוללות שינוי במצב הרוח כמו מתח, עצבנות, עד תחושת דיכאון.
שלוש התרופות מחויבות במרשם ומותר לתת אותן רק לאנשים שמדד ההשמנה שלהם עומד לפחות על BMI=30, או לחולים עם סוכרת, יתר לחץ דם ושומנים גבוהים - גם עם BMI=27.
-האם ההשפעה של התרופות דרמטית?
"ראשית, לכולן יש פחות או יותר אותה השפעה לאורך זמן. ההשפעה הדרמטית תמיד באה בהתחלה, אבל כמובן שבכל מקרה צריך לשלב את התרופה עם דיאטה מתאימה ופעילות גופנית. התרופה נותנת בסך הכל ערך מוסף של 3%-5% הפחתה במשקל. בכל מקרה, אנחנו עוקבים אחר המטופלים שמשתמשים בתרופות האלו, ואחר מצבם הבריאותי".
-מתי יפתחו את תרופת הפלא לשמנים?
פרופ' קרניאלי: "אני לא יודע, אבל עובדים על זה. הרבה מאוד מהחברים שלי כבר עברו לעבוד בחברות תרופות על מנת לפתח תרופה נגד השמנה.
"למעשה, הסיבה לכך שתרופת הפלא להרזייהעדיין לא מחכה על המדפים של בתי המרקחת היא מאוד ברורה. על פי הספרות המקצועית, יש כ-100 גורמים שונים, שמשפיעים על ההשמנה. מדובר, אם כן, במערכת מורכבת, שאינה תלויה בגורם אחד או שניים, שאפשר לתקוף אותם באמצעות תרופה אחת. המומחים הפסימיים סבורים, שתרופת פלא להרזייה לא תפותח לעולם". פרופ' קרניאלי דווקא לא פוסל את האפשרות.
מסגרת1:
שמן בהגדרה
קיימות מספר דרכים למדוד השמנה. השיטות העיקריות, שמיושמות כיום הן מדד ה-BMIומדידת היקף המותניים.
לחישוב ה-BMIיש לחלק את משקל האדם בקילוגרמים בגובהו במטרים בריבוע (BMI=Kg/m2).
ההגדרות המקובלות לרמת השומן לפי ה-BMIהן:
BMIקטן מ-18.5: תת-משקל
BMIשל 18.5-24.9: משקל תקין
BMIשל 25-29.9: עודף משקל קל
BMIשל 30-34.9: עודף משקל בינוני
BMIשל 39.9.-34.9: עודף משקל רב
BMIגדול מ-40: עודף משקל חמור/חולני
במסגרת בדיקה רפואית, נלקח ה-BMIבחשבון עם היקף המותניים, גזע, אתניות, שריריות, גיל, מין וגורמים נוספים, אשר עשויים להשפיע על אופן פירוש מדד ה-BMI. המדד נוטה להפריז בהערכת שומן הגוף אצל אנשים שריריים, ולהפחית בהערכת שומן הגוף אצל אנשים אשר איבדו מסת גוף (לדוגמה אצל קשישים).
מסגרת 2:
איך מגדלים ילד רזה?
פרופ' קרניאלי: "בילדים זהו נושא של חינוך: לא להביא הביתה את כל החטיפים השמנים, לנהל את האכילה בבית בצורה סבירה עם ארוחות מסודרות בזמנים קבועים, להקטין את צריכת המשקאות הממותקים, ולעודד את הילד להיות פעיל פיזית.
"מעבר לכך, הילד מחקה את ההורים בכל דבר, גם באכילה. אם הוא רואה אותם יושבים מול הטלוויזיה עם פיצוחים, אוכלים גבינות שמנות וכמויות גדולות של אוכל, וגם לא עושים פעילות גופנית – הוא יגדל להיות כמותם. זוהי, אגב, הסיבה לכך, שלהורים שמנים יש ילדים שמנים. זה לא רק הגנים, אלא המודל כולו".
מסגרת על פרופ' אדי קרניאלי:
בוגר הפקולטה לרפואה בטכניון. התמחה ברפואה פנימית ובאנדוקרינולוגיה ברמב"ם. השתלם בסוכרת והשמנה, במכוני הבריאות הלאומיים בארה"ב, באוניברסיטת סן-דייגו ובמרכז הרפואי Mount Sinaiבניו יורק. אלוף משנה בדימוס, נשוי, אב לשתי בנות ובן, סב לארבע נכדות ומתגורר בקריית טבעון.
|